(지침 2-4-1)

시설 및 장비 사용신청서

접수번호
접수일자

결재	담 당	팀 장	센터장

신청자	성 명	(인)		직 위				구 분				내부( ), 외부( )
	기 관 명							센터참여 여 부				참여( ), 협력( ), 그 외( )
	부 서							전 화
								팩 스
	주 소							휴 대 폰
								E-mail
신청내역	시설 및 장비
	사용희망일시	년 월 일 ~ 년 월 일
	사용확정일시	년 월 일 ~ 년 월 일
	사용방법	* 직접사용( ), 의뢰( ), 기타( )
	제품/시료내용	제품/시료명					수량		건수		사양
	사용내용
	특이사항
	사용목적	* 품질검사( ), 연구개발( ), 연구과제( ), 논문( ), 인증서( ), 인력양성/교육( ), 기타( )
	사 용 료 (예정가)	합계 ￦원
		장비1				산정1
		장비2				산정2
	사용료납부방법	* 계좌이체, 현금, 기타( )
	결과회신방법	* 직접, 우편, 팩스, E-mail, 기타( )

본인은 시설 및 장비를 사용함에 있어 장비사용 규칙을 준수할 것이며, 위와 같이 장비사용을 신청합니다.

20  년    월    일

지식경제부 지정 경일대학교 자동차부품시험지역혁신센터장 귀하